Il controllo aggressivo dei fattori di rischio cardiaco potrebbe non beneficiare tutti i pazienti con diabete

Aprile 10, 2016 Admin Salute 0 7
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Un modello matematico suggerisce che perseguire aggressivamente bassi livelli di pressione sanguigna e del colesterolo non possono beneficiare, e potrebbe anche danneggiare, alcuni pazienti con diabete, secondo un rapporto del 28 giugno questione di Archives of Internal Medicine, una delle JAMA/Archivi riviste.

Quasi tutte le linee guida di trattamento per i pazienti con diabete suggeriscono aggressivo trattamento dell lipoproteine ​​a bassa densità (LDL o colesterolo "cattivo") e livelli di pressione sanguigna per ridurre il rischio di sviluppare malattie cardiache dei pazienti, in base alle informazioni in questo articolo. "Queste raccomandazioni, che si basano sui risultati medi delle prove di valutazione dei relativi benefici di intenso controllo dei fattori di rischio, non sono adattati alle sottostante rischio di malattia cardiovascolare di un individuo," scrivono gli autori. "Anche se questo [la stratificazione del rischio] approccio è spesso sostenuto in pazienti senza diabete mellito, vi è un presupposto implicito che tutti i pazienti con diabete mellito sono ad altrettanto alto rischio, che richiede a tutti i pazienti di essere trattati in modo aggressivo."

Justin W. Timbie, Ph.D., del RAND Corp., Arlington, Virginia., E colleghi hanno costruito un modello matematico per valutare se il trattamento aggressivo sarebbe ugualmente beneficio di tutti i pazienti con diabete. Hanno iniziato con i dati di 30 a 75 anni partecipanti al National Health and Nutrition Examination Survey, che ha fornito stime rappresentative per i quasi 8 milioni di persone con diabete nel 1990. In questo momento, trattamento del colesterolo e la pressione sanguigna aggressivo era raro. Dopo aver escluso i partecipanti con bassi livelli di LDL e bassa pressione sanguigna, il livello medio di LDL-C era di 151 milligrammi per decilitro e la pressione arteriosa media era di 144/79 millimetri di mercurio.




I ricercatori hanno poi simulato che cosa accadrebbe se questi pazienti sono stati sottoposti a un trattamento sempre più intensivo finché i loro livelli di colesterolo LDL sono stati ridotti a 100 milligrammi per decilitro e la loro pressione sanguigna di 130/80 millimetri di mercurio. Trattamento di questi obiettivi ha determinato plusvalenze stimate di 1,5 anni di vita aggiustati per la qualità - anni di vita in perfetta salute - per i livelli di LDL-C e 1.35 per la pressione sanguigna. Questi guadagni sono scesi a 1,42 anni di vita aggiustati per la qualità per LDL-C e di 1,16 per la pressione del sangue dopo aver considerato i danni correlati al trattamento, che includono dolore muscolare da assumono statine ed i rischi per la sicurezza di prendere più farmaci.

"La maggior parte del vantaggio totale è stato limitato ai primi passi di farmaci intensificazione o di stretto controllo per un gruppo limitato di pazienti molto ad alto rischio", scrivono gli autori. I quasi tre quarti dei pazienti a rischio medio, tuttavia, ha ricevuto un piccolo vantaggio. "Con contabilità per danni correlati al trattamento, abbiamo identificato numerosi esempi in cui il trattamento intensificazione sarebbe controindicato in base a considerazioni di rischio-beneficio, e molti altri casi in cui i benefici attesi sarebbero così piccolo che il processo decisionale condiviso medico-paziente sarebbe sembrano essere l'intervento medico appropriato. "

"Data la grande insieme di fattori che moderano il beneficio del trattamento intensificazione, tra cui sottostante rischio di malattia cardiovascolare dei pazienti, l'efficacia diminuzione della terapia di combinazione e aumentando politerapia ed effetti collaterali, si consiglia una strategia di sartoria trattamenti per singoli pazienti sulla base di il beneficio atteso di intensificare il trattamento ", che concludere. "Approcci terapeutici attuali che favoriscono l'abbassamento uniforme fattori di rischio a livelli obiettivo comune può essere sia inefficiente e causare danni inutili."

Editoriale: Models Illuminare complessità delle decisioni cliniche

"Come tutti i modelli, questo coinvolge numerose ipotesi, concetti misteriosi, come la disutilità e attualizzazione, e approcci statistici sconosciuti a molti medici", scrive Andrew L. Avins, MD, MPH, della California del Nord Kaiser Permanente Division of Research, Oakland, in un editoriale di accompagnamento. "E, come tutti i modelli, ci sono le ipotesi che potrebbero essere contestate (ad esempio, le strategie di trattamento specifico e le stime di base di alcuni parametri). Tuttavia, le lezioni da raccolte da questa simulazione sono profonde."

"Il più importante, i risultati crudamente sfidano alcune affermazioni fondamentali riguardanti il ​​trattamento adeguato dei pazienti con diabete mellito", scrive il dottor Avins. "Nel corso degli anni, le linee guida di pratica hanno sostenuto sempre più stretto controllo della glicemia e di fattori di rischio cardiovascolare, spesso basandosi su inferenza logico estendere soglie oltre l'evidenza empirica disponibile. Il modello sviluppato da Timbie et al suggerisce che i rendimenti decrescenti della terapia più aggressiva potrebbe non solo sia inefficiente, ma potenzialmente dannoso. "

"I principi illustrati dal modello di Timbie et al sono generali e si applicano a praticamente tutti interventi di prevenzione," il Dott Avins conclude. "Si chiede perché tali esami non sono generalmente incorporati nel processo di sviluppo della linea guida, anziché, come in questo caso, condotto in risposta ad essa."

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