Lezioni da NASA aiuta a gestire le minacce, gli errori in cardiochirurgia pediatrica

Maggio 18, 2016 Admin Salute 0 2
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Utilizzando la loro esperienza con gli errori di aviazione, i ricercatori NASA/FAA generato un "modello di minaccia e di errore." Ora, i ricercatori hanno applicato questa "minaccia e errore di modello" ad un programma di cardiochirurgia pediatrica. Edward J. Hickey, MD, un chirurgo cardiaco presso il Centro Labatt Famiglia Cuore, L'Hospital for Sick Children di Toronto, Canada, presenta i risultati delle esperienze del suo dipartimento al 94 ° Meeting Annuale AATS a Toronto, ON, Canada, aprile 28, 2014.

"Abbiamo preso in considerazione viaggio peri-operatorio di ogni paziente ad essere un 'volo', e abbiamo scovato da arrivo del paziente in sala operatoria fino al punto di scarico, con l'obiettivo di individuare" le minacce, '' errori, "stati clinici non intenzionali, e risultati nocivi, "dice il Dott Hickey. Egli riferisce i risultati di "tracciamento volo" per i primi 500 pazienti consecutivi ricoverati per la chirurgia cardiaca pediatrica (85% utilizzando bypass cardiopolmonare).




Tra i 524 pazienti "voli" che questi 500 pazienti cardiaci pediatrico esperto, sono stati identificati 763 minacce. Più del 85% delle minacce erano disfunzione d'organo, lesioni congenite non cardiache, e varianti inusuali o complessi di un particolare tipo di lesione. "Abbiamo visto che quasi tutte le minacce erano evidenti prima del volo aveva cominciato", commenta il Dr. Hickey.

I ricercatori hanno scoperto che solo il 50% dei voli di pazienti è stato libero da errori. La maggior parte degli errori, che sono stati collegati a "competenza" o "giudizio", sono stati consequenziali in quanto ha portato ad uno stato clinico non intenzionale. Oltre il 60% degli errori conseguenti (~ 20% di tutti i voli dei pazienti) ha portato a cicli di errore addizionale e stato intenzionale - cioè la progressiva perdita di margini di sicurezza. Questi cicli sono molto significativamente associati con i risultati del paziente nocive, come lesioni cerebrali, lesioni cardiovascolari residue, o la morte. Le morti sono state quasi sempre preceduti da cicli di errore.

"Abbiamo concludere che il progressivo degrado di margini di sicurezza che si verifica nella maggior parte dei disastri aerei, e io uso Air France 447 a titolo di esempio, ha corollari dirette in medicina", afferma il Dr. Hickey. Lui e il suo co-ricercatori suggeriscono bisogno che errore da aspettarselo, meglio comprese e meglio gestito, e che i livelli di maggiore vigilanza sono essenziali per il rilevamento degli errori rapida. Essi credono che l'ottimizzazione della comunicazione e utilizzo delle risorse durante deviazioni impreviste dal viaggio clinico previsto (usando tecniche simili a "Crew Resource Management" in formazione dell'aviazione commerciale) sarà probabilmente migliorare errore salvataggio e avere un impatto positivo sui risultati del paziente.

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