Molti pazienti con defibrillatori cardioverter impiantabili non soddisfano i criteri per l'uso

Aprile 7, 2016 Admin Salute 0 1
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Uno studio che ha incluso più di 100.000 pazienti che hanno ricevuto defibrillatori cardioverter impiantabili (ICD) ha rilevato che circa il 20 per cento non ha soddisfatto le linee guida basate sull'evidenza per la ricezione di un ICD, e che questi pazienti avevano un rischio significativamente più elevato di morte in ospedale di individui che hanno incontrato i criteri per ricevere un ICD, secondo uno studio nel numero di gennaio 5 del JAMA.

Diversi studi randomizzati controllati hanno dimostrato l'efficacia di ICD per la prevenzione della morte cardiaca improvvisa nei pazienti con insufficienza cardiaca sistolica avanzata. Ma linee guida non raccomandano l'uso di un ICD per la prevenzione primaria nei pazienti sottoposti a un attacco di cuore o un intervento chirurgico di bypass coronarico innesto e quelli con gravi sintomi di insufficienza cardiaca o di una recente diagnosi di insufficienza cardiaca. "Il grado in cui i medici nella pratica clinica di routine seguono queste raccomandazioni evidence-based non è chiaro," scrivono gli autori.

Sana M. Al-Khatib, MD, MHS, del Duke Clinical Research Institute, Durham, NC, e colleghi hanno condotto uno studio per determinare il numero, le caratteristiche e gli esiti in ospedale dei pazienti che hanno ricevuto un ICD non a base di elementi di prova . Lo studio ha incluso l'analisi di casi sottoposti al Registro Nazionale Cardiovascular Data Registry-ICD tra gennaio 2006 e giugno 2009.




I ricercatori hanno scoperto che delle 111.707 iniziali impianti prevenzione primaria ICD che si sono verificati durante il periodo di studio, 25.145 erano per un'indicazione non basata prove (22,5 per cento). Di questi, 9.257 erano pazienti entro 40 giorni di un attacco di cuore (36,8 per cento) e 15.604 erano in pazienti con insufficienza cardiaca di nuova diagnosi (62,1 per cento). Il rischio di morte in ospedale è risultata significativamente più alta nei pazienti che hanno ricevuto un dispositivo basato su non-evidenza che nei pazienti che hanno ricevuto un dispositivo basato sull'evidenza (0,57 per cento contro 0,18 per cento). Il rischio di complicazioni post-intervento è stata significativamente più alta nel gruppo ICD non basato su prove a 3,23 per cento rispetto al 2,41 per cento nel gruppo evidence-based.

"Anche se la differenza assoluta in complicazioni tra i 2 gruppi è modesto, queste complicazioni potrebbero avere effetti significativi sulla qualità di vita dei pazienti e assistenza sanitaria uso, tra cui durata della degenza e dei costi. È importante sottolineare che queste complicazioni il risultato di procedure che non erano chiaramente indicato in primo luogo. Mentre un piccolo rischio di complicazioni è accettabile quando una procedura ha dimostrato di migliorare i risultati, il rischio è accettabile se la procedura ha dimostrato alcun beneficio, "scrivono gli autori.

Qualsiasi evento avverso e la morte erano significativamente più elevati nei pazienti che hanno ricevuto un dispositivo basato su non-prove. La mediana (punto mediano) durata della degenza in ospedale era significativamente maggiore nei pazienti che hanno ricevuto un ICD non basato su prove rispetto ai pazienti che hanno ricevuto un ICD basata sull'evidenza (3 giorni vs 1 giorno). Inoltre, c'era sostanziale variazione ICD non a base di elementi di prova da parte del sito.

La percentuale di impianti ICD svolte dai diversi tipi di medico specialità era 66,6 per cento per elettrofisiologi, 24,8 per cento per i cardiologi nonelectrophysiologist, 2,6 per cento per i chirurghi toracici, e 6,1 per cento per altri specialisti. Il tasso di impianti ICD non basati su prove era significativamente più bassa per elettrofisiologi (20,8 per cento) rispetto nonelectrophysiologists (24,8 per cento per i cardiologi nonelectrophysiologist; 36,1 per cento per i chirurghi toracici, e 24,9 per cento per le altre specialità). Non c'era una chiara diminuzione del tasso di ICD non basati su prove nel corso del tempo.

"Durante questo periodo di risorse limitate e per i Centri per Medicare & Medicaid enfasi Servizi 'sul miglioramento della qualità attraverso la promozione di cure evidence-based, è sempre più importante per valutare le prestazioni ospedaliere e di fornire un feedback agli ospedali sui loro risultati e il rispetto clinico linea guida raccomandazioni. Il conferimento di tali valutazioni agli ospedali ha il potenziale per migliorare l'aderenza alle linee guida pratica ei risultati alla fine del paziente, "scrivono i ricercatori.

"... Maggiori sforzi dovrebbero concentrarsi sul miglioramento rispetto alla pratica basata sulle evidenze."

Editoriale: selezione dei pazienti per l'impianto di ICD - Sono medici La scelta di Opportunamente?

Per migliorare la salute pubblica, la comunità di cura cardiovascolare deve agire sui dati provenienti da questo studio, scrivere Alan Kadish, MD, del Touro College, New York, e la Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, e Jeffrey Goldberger, MD, della Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, in un editoriale di accompagnamento.

"Ci sono diverse considerazioni importanti. Ulteriori informazioni e dati specifici sono necessari per caratterizzare alcune delle questioni, come quanto bene il Registro Nazionale Cardiovascular dati cattura alcune delle sottigliezze di indicazioni ICD e se ragioni scostamenti dalle linee guida possono essere catturati con precisione . Una volta fatto questo, è possibile che l'immissione di dati in prospettiva un sistema in linea può essere sviluppato per fornire un feedback immediato sulla presenza o l'assenza di un'indicazione basata sulle prove per un singolo paziente prima impianto di ICD.

"E 'probabile che tutti i medici richiedono ulteriore formazione per comprendere le ragioni per le linee guida e le potenziali approcci alternativi quando un paziente non soddisfa le linee guida per l'impianto di ICD. Inoltre, per una questione di ordine pubblico, le organizzazioni sanitarie devono valutare se la qualità di cura e di costo-efficacia può essere migliorata incaricando guida di Heart Rhythm Society per la formazione formale in un programma di formazione fellowship approvato. Se applicata correttamente, i risultati dello studio da parte di Al-Khatib e coll può migliorare modelli di pratica e risultati, con l'unica opportunità di farlo riducendo i costi di assistenza sanitaria. "

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