Per i pazienti con gravi lesioni polmonari, Less Is More

Maggio 10, 2016 Admin Salute 0 4
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I risultati del più grande studio clinico controllato di metodi di gestione dei fluidi in pazienti con lesioni polmonari gravi forniscono nuove importanti informazioni sui rischi e benefici di strategie di cura del paziente attualmente utilizzati nel reparto di terapia intensiva. I due studi che comprendevano il processo ha dimostrato che per i pazienti con danno polmonare acuto o la sua forma più grave, la sindrome da distress respiratorio acuto, meno fluido è meglio di più, e un catetere corto, meno invasiva è stato utile e più sicuro di un catetere più per i pazienti il ​​monitoraggio. Lo studio è stato condotto da scienziati della sindrome da stress respiratorio Clinical Research Network del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), parte del National Institutes of Health.

Gli investigatori del fluido e catetere Treatment Trial (FACTT) ha presentato i risultati 21 Maggio presso l'American Thoracic Society (ATS) Conferenza internazionale di San Diego. I risultati sono stati pubblicati anche presto on-line contemporaneamente dal New England Journal of Medicine (NEJM). Lo studio che ha confrontato l'uso del catetere arterioso polmonare più al catetere venoso centrale più corta per la gestione dei pazienti sarà pubblicato nel numero di stampa 25 maggio del NEJM; lo studio di valutazione delle strategie di gestione dei fluidi apparirà nel numero di stampa del 15 giugno NEJM.

Danno acuto polmonare (ALI) e acuta sindrome da distress respiratorio (ARDS) sono malattie polmonari di pericolo di vita che colpiscono più di 190.000 persone negli Stati Uniti ogni anno, sulla base di una stima pubblicata nel 20 ottobre 2005, NEJM. Trenta per cento al 60 per cento dei casi portare alla morte. ALI/ARDS si sviluppa in pazienti gravemente malati con altre malattie come la polmonite o sepsi (infezione grave e diffusa batterica), o che hanno subito lesioni importanti. Fluido si accumula nei polmoni, e come risultato, la respirazione è difficile, e di altri organi quali i reni, fegato, cuore o il cervello sicuro se non ottengono abbastanza ossigeno dal sangue. Non esiste un trattamento specifico farmaco per ALI/ARDS. I pazienti sono messi in unità di terapia intensiva (ICU) e sostenuto con ventilatori meccanici (macchine di respirazione) e fluidi per via endovenosa, come soluzione salina (acqua salata), sangue, o farmaci come la dobutamina per migliorare la funzione cardiaca o diuretici per aumentare la produzione di liquidi.




"Uno dei principali obiettivi di cura per questi pazienti critici è la gestione dei fluidi", ha detto direttore NHLBI Elizabeth G. Nabel, MD. "La gestione idrica in pazienti con ALI/ARDS è stato oggetto di un intenso dibattito per decenni. Ora abbiamo le risposte alle due domande importanti per aiutare guidare specialisti di terapia intensiva sui modi migliori per sostenere i pazienti con lesioni polmonari gravi."

FACTT è stato progettato per chiarire: è meglio dare ai pazienti ALI/ARDS più liquidi (gestione dei fluidi liberale) o più piccole quantità di liquidi (gestione dei fluidi conservatore)? È un catetere dell'arteria polmonare (PAC) superiore ad un catetere venoso centrale (CVC) per monitorare questi pazienti? Sono state condotte simultaneamente I due studi a 20 centri clinici, con 1.000 partecipanti randomizzati a ricevere uno dei due strategie di gestione dei fluidi, con uno dei due cateteri.

Per il componente di gestione del fluido dello studio, circa la metà (503) dei partecipanti sono stati assegnati a ricevere una strategia conservativa fluido e l'altra metà (497) ricevuto gestione dei fluidi liberale per 7 giorni. I pazienti sono stati monitorati in continuo, e il trattamento è stato adeguato in base al protocollo di studio in base allo stato di fattori chiave misurati almeno ogni quattro ore. Composizione dei fluidi e dei trattamenti per i pazienti in stato di shock sono stati lasciati al giudizio del medico.

A 60 giorni i ricercatori FACTT non ha rilevato una differenza nel numero di morti tra i pazienti trattati con la gestione dei fluidi prudenti rispetto a quelli di una strategia liberale gestione dei fluidi. Tuttavia, rispetto all'approccio gestione dei fluidi liberal, la funzione polmonare migliorata strategia conservativa fluido e accorciato il tempo che i pazienti richiedono la ventilazione meccanica e di terapia intensiva, senza aumentare il rischio di insufficienza d'organo, i ricercatori relazione.

"Sulla base di questi risultati, si consiglia un approccio di gestione dei fluidi conservativo essere usato in pazienti con ALI o ARDS", ha detto Herbert P. Wiedemann, MD, presidente del Dipartimento di Pneumologia, Allergologia e Critical Care Medicine a Cleveland Clinic, e piombo autore del documento gestione dei fluidi. "Meno tempo sul ventilatore e un minor numero di giorni in terapia intensiva potrebbe tradursi in un risparmio di costi e minor rischio per i pazienti."

La quantità di liquidi nel corpo deve essere attentamente monitorato e regolato per massimizzare polmoni e la funzione del cuore. Un approccio fluido conservativo limita la quantità di fluidi pazienti sono date nel tentativo di diminuire la quantità di liquido nei polmoni. Tuttavia, liquidi limitando può sforzare il cuore e l'ulteriore limite di ossigeno consegna ai reni e altri organi. Al contrario, un uso più liberale di fluidi può aiutare a mantenere il sangue e ossigeno che fluisce ad altri organi, ma potrebbe inoltre danneggiare polmoni aggiungendo alla quantità di accumulo di liquidi.

"La gestione Fluid è una questione complessa, e, fino ad ora, non era chiaro se fornire più o meno liquidi è stato più vantaggioso", ha osservato Gordon Bernard, MD, direttore della Divisione di Allergologia, Pneumologia e Terapia Intensiva presso Vanderbilt University in Nashville, e presidente del comitato direttivo Clinical Research Network NHLBI ARDS. "Le attuali tendenze in cure tradizionali sembrano assomigliare più da vicino il braccio di gestione dei fluidi liberale di questo studio -. Il braccio di studio con risultati peggiori Questo suggerisce che cambiare prassi abituale e di adattare la gestione dei fluidi più conservatrice sarebbe meglio servire i pazienti ALI e ARDS."

In un componente separato, ma correlati di FACTT, ricercatori hanno valutato la sicurezza e l'efficacia di una PAC rispetto ad un CVC per guidare la gestione dei pazienti con ALI e ARDS. Entrambi i tipi di cateteri sono usati per trasportare fluidi al paziente e per valutare la funzione cardiaca e polmonare pressione nei vasi sanguigni specifici misurazione. Con un CVC, un corto tubo viene posto in una grande vena. Una PAC fornisce ulteriori informazioni sulla funzione cardiaca e polmonare, come le pressioni nel polmone e gittata cardiaca, perché il catetere passa attraverso il cuore e in una grande arteria del polmone. Poiché la PAC è più invasivo, erano state sollevate preoccupazioni sul fatto che un aumento dei rischi per altre complicazioni superiori ai benefici del dispositivo.

In FACTT, la terapia non ha migliorato la sopravvivenza o l'organo funzione rispetto al CVC PAC-guidata. Dopo 28 giorni in studio, il numero di giorni liberi da ventilatore e giorni liberi da terapia intensiva anche erano simili tra i due gruppi. Tuttavia, i partecipanti al gruppo PAC avevano il doppio delle complicazioni legate a cateteri rispetto a quelli del gruppo CVC.

"La PAC non ha fornito alcun ulteriore vantaggio oltre CVC per i pazienti con danno polmonare acuto", ha osservato Arthur P. Wheeler, MD, Professore Associato di Medicina, Vanderbilt University Medical Center e autore principale dello studio del catetere FACTT. "I pazienti gestito con cateteri polmonare arteria sono più probabilità di avere complicazioni come disturbi nel loro ritmo cardiaco, in modo da non consiglia l'uso di routine di PAC per gestire i pazienti con danno polmonare acuto."

Investigatori FACTT anche riferito che hanno trovato alcuna interazione tra il tipo di catetere utilizzato e la strategia di gestione dei fluidi.

"Lo studio di gestione e il trattamento con catetere fluido rappresenta un altro risultato fondamentale riguardante l'importanza della terapia di supporto per i pazienti con ALI/ARDS," ha dichiarato Andrea Harabin, PhD, responsabile del progetto per NHLBI NHLBI ARDS Clinical Research Network. "FACTT stato un ampio studio clinico randomizzato con un protocollo ad alta definizione ha seguito sotto il controllo rigoroso. Questi risultati sono rilevanti per i pazienti ALI e medici a livello nazionale."

FACTT è uno dei sei studi clinici condotti dal NHLBI ARDS Clinical Research Network, che è stata costituita nel 1994 per accelerare lo sviluppo di terapie efficaci per ALI e ARDS valutando nuovi trattamenti e pratiche di gestione. Primo studio clinico della rete, uno studio di gestione del ventilatore, è stato fermato all'inizio del 1999, quando i dati hanno mostrato che i tassi di mortalità sono stati ridotti di circa il 25 per cento tra i pazienti trattati con piccoli respiri d'aria dal ventilatore meccanico rispetto ai pazienti che hanno ricevuto grandi respiri d'aria, che erano lo standard di cura in quel momento. I risultati sono stati annunciato come segnalazione di una nuova era di ricerca e di gestione del paziente critico. Risultati pubblicati recentemente da un altro studio ARDS Network ha dimostrato che i corticosteroidi non migliorano la sopravvivenza e può aumentare le complicanze in pazienti con ARDS in fase avanzata.

Per ulteriori informazioni:

Acute Respiratory Distress Syndrome (per i pazienti e il pubblico)
http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Ards/Ards_WhatIs.html

ARDS Clinical Research Network
http://www.ardsnet.org/index.php

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