Usare di mortalità come misura della cura dell'ictus in discussione

Giugno 22, 2016 Admin Salute 0 5
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Un nuovo studio contesta l'efficacia di mortalità come una misura della qualità delle cure fornite dagli ospedali per pazienti colpiti da ictus. Il documento - che è stato simultaneamente presentato oggi alla International Stroke Conference di San Diego e pubblicata sulla rivista Stroke - rilevato che l'uso di do-not-resuscitate (DNR) ordini variano notevolmente tra gli ospedali e che questa variazione può inclinare in modo significativo una qualità "classifica" di ospedale basato sulla mortalità.

"Con la mortalità sempre più utilizzato come marker per la qualità delle cure fornite ai pazienti colpiti da ictus, è essenziale che noi comprendiamo l'impatto delle decisioni prese dai medici e famiglie di limitare o rifiutare cure", ha detto Adam G. Kelly, MD, un neurologo con l'Università di Rochester Scuola di Medicina e Odontoiatria e direttore di Neurologia presso Highland Hospital. "E 'chiaro dalla nostra ricerca che non è solo l'uso di DNRs tutta la mappa, ma che questa variazione può influenzare gli sforzi per valutare la qualità delle cure."

Il movimento nazionale verso la misurazione e pubblicamente la qualità dei dati di assistenza reporting e - nel caso del governo federale - che collega questa informazione a pagamento ha stimolato un dibattito nella comunità medica su cui parametri rispecchiano fedelmente quanto bene un istituto sta facendo.




Un esempio dell'uso di mortalità aggiustata per il rischio di 30 giorni per ictus. Il provvedimento, che indica se la vittima ictus muore entro un mese di essere ricoverato in un ospedale, è stato utilizzato da organizzazioni come HealthGrades come uno degli indicatori principali di qualità di un ospedale di cura dell'ictus. Inoltre, i Centri per Medicare e Medicaid Services è in fase di sviluppo di un modello di reporting per misurare cura dell'ictus che può comprendere anche mortalità a 30 giorni.

Da tempo i medici si sono chiesti se la mortalità è una misura appropriata di cura dell'ictus. DNRs sono spesso messi in atto per limitare alcuni interventi che allungano la vita per i pazienti che hanno avuto un grave ictus. Tuttavia, le statistiche di mortalità non distinguono tra un individuo che è morto a causa di cure scadente o non sicuro contro qualcuno che è morto a causa di una decisione consapevole è stato fatto per trattenere misure invasive o eroici.

"Stroke può essere diversa da altre condizioni che utilizzano la mortalità come una metrica in molti modi importanti", ha detto Kelly. "Perché la condizione può portare a grave disabilità, molti pazienti e le loro famiglie scelgono contro cure ad alta intensità. Ciò implica che la mortalità precoce dopo un ictus, non è sempre il risultato peggiore dal punto di vista del paziente."

Purtroppo, la circostanza in cui viene utilizzato un DNR non è sempre netta. Alcuni DNRs sono in posizione prima individui soffrono di ictus, tuttavia, altri possono riflettere pessimismo da parte dei fornitori e famiglie riguardanti la gravità della corsa e potenziale esito a lungo termine. In questa situazione, i primi limiti interventi potrebbero mettere in pericolo il recupero post-ictus.

Anche se la volontà in entrambi i casi è quello di evitare inutili sofferenze e gravi disabilità, la forza motrice dietro a queste decisioni può variare. Mentre le fonti di dati non sono specifici su questo punto, l'uso di DNRs potrebbe essere influenzata da processi o culture specifiche ospedaliere, le inclinazioni di fornitori specifici, o la variabilità locale e regionale di preferenza del paziente.

"DNRs, se correttamente attuato, sono una componente importante di fornire assistenza centrata sul paziente", ha detto Kelly. "Tuttavia, trovare il giusto equilibrio che evita di arrivare alla decisione di limitare gli interventi troppo velocemente o proseguire un percorso di cura aggressiva che è improbabile che cambi il risultato può essere difficile da raggiungere, soprattutto in istituzioni che non sono specializzati nella cura dell'ictus. "

I ricercatori hanno esaminato i dati di 355 ospedali in California nel periodo di sei anni dal 2005 al 2011. Il team ha scelto perché lo stato della California è stato uno dei pochi che mantiene record sufficientemente dettagliate per eseguire le analisi necessarie. In totale, lo studio ha esaminato 252.368 casi di ictus.

I ricercatori hanno scoperto una gamma estremamente ampia di variazione nell'uso dei primi DNRs (quelli collocati entro le prime 24 ore dal ricovero), con il gruppo più basso di ospedali solo utilizzando DNRs in una media del 2,2 per cento dei casi di ictus, mentre il gruppo più alto utilizzato ordini una media di 23,2 per cento del tempo - una differenza di dieci volte. Come ci si aspetterebbe, gli ospedali con una maggiore percentuale di DNRs generalmente avevano tassi di mortalità più elevati.

La squadra ha attraversato e proiettato la mortalità a ogni ospedale in base alla gravità di ictus, l'età del paziente e altri fattori di rischio noti. La mortalità è stata calcolata con e senza l'impatto previsto da un uso maggiore dei primi ordini DNR.

Hanno poi tracciate rango di ogni ospedale della mortalità con e senza DNRs e ha scoperto che c'era spesso un ampio disaccordo tra le due classifiche. Segnalazione di mortalità e di altre misure di qualità è spesso fatto per aiutare a identificare qualità inferiore o sotto-performing ospedali, e gli autori classificato fondo cinque per cento degli ospedali come esecutori poveri in questa analisi.

Ben il 28 per cento degli ospedali che sono stati classifica artisti come poveri nella cura dell'ictus quando DNRs non erano contabilizzati sono stati riclassificati a prestazioni medio quando sono stati presi in considerazione DNRs. Al contrario, altri ospedali che sono stati classificati come esecutori medi sono stati riclassificati a bassa prestazioni una volta DNRs stati contabilizzati.

"Abbiamo questo fattore - utilizzo DNR presto - che varia ampiamente tra gli ospedali e chiaramente l'impatto della mortalità ospedaliera e classifiche basate sulla mortalità, ma ci manca la capacità di capire quando questi primi DNRs sono utilizzati in una di alta qualità, la moda centrata sul paziente rispetto a quando non sono ", ha detto Kelly. "Questi risultati dovrebbero essere una chiara indicazione che abbiamo bisogno di adottare un approccio 'go slow' quando si tratta di utilizzare la mortalità come una metrica per misurare la qualità di cura dell'ictus."

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